Zdravljenje glivične okužbe nohtov

Glivična okužba nohtov (onihomikoza, Tinea unguium) je ena najpogostejših in hkrati tudi ena najtrdovratnejših okužb pri človeku. Pomeni približno polovico vseh obolenj nohtov. Ima jo več kot 10 % ljudi − pri otrocih je zelo redka, pri starejših pa zelo pogosta. Postavitev diagnoze ni enostavna, ker so lahko druge bolezni nohtov videti podobno kot onihomikoza.

Sicer lahko pride do spontane ozdravitve, vendar je ta redka in nanjo ne moremo računati. Dlje ko okužba traja, večja je možnost, da bo zdravljenje neuspešno. Zato je treba začeti zdravljenje čim prej in pri njem zaradi počasne rasti nohtov dolgo vztrajati. Največkrat izbiramo med sistemskim in lokalnim zdravljenjem. Med seboj ju lahko tudi kombiniramo in s tem povečamo možnost za ozdravitev.

Zgradba nohtne enote

Nohti so roževinasti odrastki, ki varujejo zadnji členek prsta. Rastejo brez prestanka, na rokah štirikrat hitreje kot na stopalih. Na slednjih se podaljšajo za 1–2 mm na mesec. Noht palca stopala tako potrebuje 12–18 mesecev, da zraste po vsej dolžini. S staranjem se rast nohtov zelo upočasni.

Nohtno enoto sestavljajo:

• nohtna plošča (noht) je pretežno iz keratina (roževine), prozorna, konveksna, debela 0,5–1,5 mm, rahlo vzdolžno razbrazdana;
• nohtna matica (nohtni matriks) je ob začetnem (proksimalnem) delu nohta in z delitvijo celic prispeva k tvorbi nohtne plošče, del matice je viden kot lunica (lunula) − svetlejši, polmesečni del začetnega dela nohta;
• nohtna posteljica je predel, na katerem je noht, deloma prispeva k njegovemu nastanku, tesen stik nohtne posteljice in nohtne plošče onemogoča vdiranje mikrobov pod noht;
• proksimalna nohtna guba in lateralni nohtni gubi (paronihij) prekrivajo začetni del in stranska dela nohta;
• eponihij (kutikula) je nadaljevanje proksimalne nohtne gube, tesno se stika z nohtom in preprečuje vdor mikrobov v nohtno matico;
• hiponihij je pod prostim robom nohtne plošče in se nadaljuje v kožo prsta, preprečuje vdor mikrobov pod noht.

Prerisati sliko Nohtna enota

Upoštevati vse izraze, ki so na sliki, razen naslova

Prerisati sliko Prerez nohtne enote

Upoštevati vse izraze razen nail root

Nail matrix = nohtna matica

Cuticle = eponihij

Nail plate = nohtna plošča

Distal edge of nail plate = prosti rob nohta

Hyponychium = hiponihij

Nail bed = nohtna posteljica

Povzročitelji glivične okužbe nohtov

Nohte lahko okužijo različne vrste glivic iz skupine dermatofitov, kvasovk in plesni. V več kot 90 % primerov so povzročitelji dermatofiti, ki so med ljudmi zelo razširjeni. Najpogostejši med njimi je Trichophyton rubrum, ki povzroča glivično okužbo stopal – Tinea pedis (gl. sliko), za katero velja, da je najpogostejša okužba pri človeku in pogosto poteka kronično. Do prve ali ponovne okužbe običajno pride v javnih prostorih, kjer smo bosi, na primer v bazenih, savnah, toplicah, telovadnicah, garderobah in skupinskih kopalnicah. Možen je tudi prenos glivic med družinskimi člani in z obutvijo. Okužba se lahko z medprstnih predelov sčasoma razširi tudi na nohte. Glivice največkrat vstopijo v predel pod prostim robom nohta (hiponihij), kjer imajo idealne razmere za rast in razmnoževanje: toplo in vlažno okolje ter obilo keratina, s katerim se prehranjujejo. Zato je okužba dolgotrajna in trdovratna. Dermatofita, ki lahko okužita nohte, sta tudi Trichophyton mentagrophytes in Epidermophyton floccosum.

Manjšino okužb nohtov povzročijo kvasovke (Candida albicans in Candida parapsilosis) ter plesni (Scopulariopsis brevicaulis).

Če so nohti že poškodovani ali oboleli in so odstopili od podlage, je možnost za glivično okužbo še večja.

http://www.istockphoto.com/photo/foot-gm465230445-33020022

Glivična okužba stopal (Tinea pedis) povzročena s T. rubrum: začne se kot luščenje in razpokanost kože med prsti stopal, predvsem med 4. in 5. prstom, lahko se razširi tudi tudi na podplat in hrbtišče stopala ter sčasoma tudi na nohte.

Kdo je bolj dovzeten za glivično okužbo nohtov

• Starejši: da ses staranjem možnost za glivično okužbo nohtov zelo povečuje, je več razlogov. Nohti pri starejših rastejo počasneje. Starejši slabše vidijo in težje skrbijo za svoja stopala. Zaradi motenega občutka za bolečino obstaja večja možnost za poškodbo nohtov. Pojavljajo se bolezni, kot so sladkorna bolezen, periferna arterijska bolezen in oslabljena imunost, ki pripomorejo k okužbi.
• Športniki: ljudje, ki se intenzivno ukvarjajo s športom, se pogosteje okužijo z glivicami, ker bosi hodijo v garderobah, skupinskih kopalnicah in bazenih. V športnih copatih se jim noge potijo in to je ugodno okolje za rast glivic. Poškodba nohtov je pri športnikih pogosta, poškodovan noht pa je bolj dovzeten za okužbo.
• Bolniki z luskavico: gre za zelo pogosto kožno bolezen, pri kateri lahko obolijo tudi nohti. Pri tem se zadebelijo in odstopijo od podlage, zato lažje pride do glivične okužbe.
• Osebe z moteno prekrvavitvijo stopal: periferna arterijska bolezen nastane zaradi zoženja arterij v nogah. Zaradi zmanjšanega dotoka krvi v stopala se zmanjša lokalna imunost in poveča možnost za okužbo.
• Sladkorni bolniki: sladkorna bolezen neugodno vpliva na prekrvavitev in zmanjša odpornost za okužbe. Zaradi motenega občutka za bolečino so pogostejše poškodbe nohtov. Pridružena debelost ali slabši vid otežujeta redne preglede in nadzor stopal.
• Osebe z oslabljeno imunostjo: nekatera zdravila ali bolezni, na primer AIDS, oslabijo imunski sistem.
• Osebe, ki se čezmerno potijo: hiperhidroza stopal poveča možnost za okužbo, ker glivice v vlažnem okolju bolje uspevajo.
• Osebe, ki podedujejo nagnjenost k okužbi: genov, ki bi povečali verjetnost okužbe, še ne poznamo, zdi pa se, da so nekateri genetsko dovzetnejši za glivično okužbo.

Onihomikoza ni ena bolezen, obstaja jih več vrst

Nohti stopal se pogosteje okužijo kot nohti rok, razmerje je 4 : 1. Navadno se okužba začne s prizadetostjo enega nohta, največkrat na palcu stopala. Sprva so znaki komaj opazni. Napredovanje je počasno, traja mesece in leta. Dlje ko okužba traja, več nohtov je prizadetih. Med nego se lahko z nohtov stopal prenese tudi na nohte rok.

Distalno-lateralna subungvalna onihomikoza je daleč najpogostejša oblika.

Začne se na končnem in stranskem delu nohta, kjer glivice vstopijo pod noht. Na tem delu se noht rumenkasto ali belkasto obarva, odstopi od podlage (oniholiza) in se zadebeli. Pod njim se nabirajo luske (subungvalna hiperkeratoza). Počasi se površina spremenjenega dela nohta povečuje in napreduje proti njegovemu začetnemu delu. Na končnem delu se noht kruši (gl. slike).

Bela površinska onihomikoza je redkejša oblika, pomeni približno 10 % onihomikoz. Dermatofiti (denimo Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) okužijo površinsko plast nohta, največkrat na palcu stopala, in počasi prodirajo v globino. Značilne so belkaste lise na nohtu, ki se povečujejo.

Proksimalna subungvalna onihomikoza je zelo redka oblika, pri kateri glivice vstopijo ob proksimalni nohtni gubi in prodrejo do nohtne matice. Razširijo se pod vso površino nohta in povzročijo rumenkasto-belkasto obarvanje. Ta oblika je značilna za ljudi z imunsko pomanjkljivostjo, na primer za bolnike, ki imajo AIDS.

Popolna distrofična onihomikoza je končna faza vseh prejšnjh oblik. Sčasoma je prizadet ves nohtni aparat: nohtna plošča je popolnoma spremenjena, skupaj s podnohtjem in nohtno matico. Noht je rjavkast, krhek in krušljiv.

Distalno-lateralna subungvalna onihomikoza na palcu stopala − različne faze

Težave in zapleti glivične okužbe nohtov

Sprva je moteč zlasti neestetski videz nohta. V začetni fazi glivična okužba nohta namreč ne povzroča drugih težav. Nezdravljena počasi, toda vztrajno napreduje. Z napredovanjem se lahko pojavijo bolečine med hojo in težave pri nošenju obutve. Oboleli nohti pogosto poškodujejo nogavice. Poveča se tveganje za bakterijske okužbe, kot so šen, celulitis, osteomielitis. To lahko privede tudi do razjede stopala in gangrene. Za tovrstne zaplete so dovzetnejši sladkorni bolniki in osebe z oslabelo imunostjo. Onihomikoza je stalen vir okužbe, glivice se lahko z nohtov prenesejo drugam in povzročijo glivično okužbo kože (tinea), najpogosteje v dimljah, na stegnu in telesu (gl. sliko). Glivično oboleli nohti so tudi vir okužbe za druge osebe.

Tinea – glivična okužba na stegnu: povzroča jo T. rubrum, prenesen z okuženih nohtov

Postavitev prave diagnoze pred začetkom zdravljenja

Več kot polovica vseh bolezni nohtov so onihomikoze, obstajajo pa tudi druge bolezni nohtov, pri katerih so nohti na prvi pogled podobni glivično okuženim. V teh primerih protiglivično zdravljenje niti ni potrebno niti ne bo učinkovito.

Zelo pogosta je luskavica nohtov (gl. sliko). Še več, luskavica nohtov poveča tveganje za glivično okužbo in neredko gre hkrati za obe bolezni. Bakterijska okužba nohta s psevdomonasom povzroči zelenkasto obarvanje nohta. Zadebelitev nohtov pri staranju ali zaradi slabše prekrvavitve je lahko videti podobno kot glivična okužba. Poškodba nohta povzroči, da ta odstopi od podlage (oniholiza). To se pogosto zgodi tudi zaradi nošenja pretesne obutve, ki premočno pritiska na noht.

Včasih je vizualni pregled obolelega nohta dovolj, da postavimo diagnozo, pogosto pa to ne zadostuje. Za zanesljivo potrditev glivične okužbe in dokaz povzročitelja sta potrebna pregled pri dermatologu ter mikroskopski pregled vzorca obolelega nohta in kultivacija v laboratoriju. Ker glivice rastejo počasi, je slednja precej zamudna, običajno traja štiri do šest tednov.

Luskavica nohtov: poleg spremenjenih nohtov so na koži vidne tudi značilne spremembe za luskavico

Zdravljenje glivične okužbe nohtov ni enostavno

Onihomikoza ni le estetska težava, ki bi jo lahko zanemarili, marveč okužba, ki jo moramo tako kot vse druge okužbe zdraviti.

Obstaja več vrst zdravljenja. Vsako ima svoje prednosti in slabosti. Ne glede na to, za katerega se odločimo, je potrebno veliko vztrajnosti in potrpežljivosti. Zdravljenje je namreč vedno dolgotrajno. Treba je upoštevati tudi pravilo, da zdravljenje ne sme povzročiti več škode kot sama glivična okužba.

Onihomikoza je bolezen, ki jo je težko zdraviti. Ponovitev okužbe in ponovne okužbe so pogoste. Vseh okužb z zdravili, ki jih imamo na voljo, ne moremo pozdraviti.

Ker jo najlažje pozdravimo v zgodnji fazi, je treba zdravljenje začeti čim prej. Če odlašamo, se pogosto zgodi, da ostane noht kljub uničenju glivic (mikološki ozdravitvi) trajno deformiran.

• Sistemsko zdravljenje

Na voljo sta peroralna antimikotika terbinafin in itrakonazol. Sistemsko zdravljenje je učinkovitejše od lokalnega, z njim dosežemo ozdravitev pri 50–60 % bolnikov. Obe zdravili se obilno kopičita v nohtu. Tam ostaneta še pol leta po prenehanju jemanja. Zdravilo lahko odmerjamo kontinuirano (vsak dan) ali pulzno (en teden v mesecu). Navadno zdravljenje onihomikoze stopal traja vsaj tri zaporedne mesece. Za dokončen učinek zdravljenja je treba nato počakati še več mesecev po jemanju zdravila, dokler zdrav noht ne izpodrine bolnega.

Terbinafin deluje fungistatično in fungicidno, nima veliko neželenih učinkov (med njimi so gastrointestinalne težave, kožni izpuščaji in motnje okusa) in veliko interakcij z drugimi zdravili. Gre za najučinkovitejši sistemski antimikotik in zdravilo izbire za zdravljenje dermatofitnih onihomikoz.

Itrakonazol deluje fungistatično, ima več neželenih učinkov (gastrointestinalne težave, glavobol, kardiotoksičnost, hepatotoksičnost, ) in več interakcij z drugimi zdravili, predvsem tistimi, ki se presnavljajo na podlagi citokroma P450 3A4. Gre za alternativo terbinafinu pri zdravljenju dermatofitnih onihomikoz in prvo zdravilo, ko onihomikozo povzročajo kvasovke.

• Lokalno zdravljenje

Na noht nanašamo antimikotik v obliki laka za nohte, ki omogoča dolgotrajen stik zdravila z nohtom, da lahko zdravilo s površine kontinuirano prodira v noht. Na voljo je zdravilni lak, ki vsebuje ciklopiroks − antimikotik s širokospektralnim fungistatičnim in fungicidnim delovanjem proti T. rubrum, Candida spp. in S. brevicaulis. Zdravljenje z zdravilnim lakom traja zaradi počasne rasti nohtov dolgo, vsaj pol leta, še pogosteje eno leto. Primerno je, kadar je prizadeta majhna površina nohta (ne večja od 75 %) in nohtna matica (lunula) ni obolela. Ozdravitev dosežemo pri do 50 % bolnikov z blago do zmerno prizadetostjo nohta. Za lokalno zdravljenje se odločimo tudi, če obstajajo kontraindikacije za sistemsko zdravljenje. Zdravilo je varno in nima sistemskih neželenih učinkov.

Za zdravljenje nohtov ne uporabljamo protiglivičnih krem, gelov in pršil, namenjenih zdravljenju kože. Ker zdravilna učinkovina v noht ne prodira, niso učinkoviti. Tudi številni drugi lokalni pripravki za zdravljenje nohtov v obliki pisal, lakov, gelov in pršil, ki vsebujejo blage kisline ali pirokton olamin, so manj učinkoviti, ker delujejo le blago protiglivično. Domača zdravila, kot so kis, olje čajevca, druga eterična olja in soda bikarbona, prav tako niso dovolj učinkovita.

• Kombinirano sistemsko in lokalno zdravljenje

S sočasnim sistemskim in lokalnim zdravljenjem z dvema antimikotikoma dosežemo antimikrobno sinergijo in širši spekter delovanja ter boljši rezultat zdravljenja. S sočasnim zdravljenjem s sistemskim terbinafinom, ki traja tri mesece, in lakom za nohte s ciklopiroksom, ki se uporablja eno leto, je popolnoma ozdravilo 70 % oseb.

• Odstranitev okuženega nohta

S striženjem in piljenjem skušamo odstraniti okuženi del nohta. Odstranimo čim več okuženega nohta, navadno pa ga ni možno popolnoma odstraniti (gl. sliko). To ne pomeni ozdravitve, je pa dobra priprava za druge vrste zdravljenja. Kirurška odstranitev nohta je možna, vendar se zanjo redko odločimo, ker je boleča, povezana z dolgotrajnim celjenjem ter možnostjo poškodbe nohtne matice in trajne deformacije nohta. Pogosto tudi ne privede do ozdravitve glivične okužbe. Kemično odstranitev okuženega nohta dosežemo z uporabo mazila, ki vsebuje 40-odstotno sečnino in počasi raztopi oboleli noht. Mazilo je treba nekaj tednov redno vsak dan nanašati na noht ter ga prekriti z obližem in s strgalom odstranjevati zmehčano nohtnino. Ko noht izgine, je potrebno antimikotično zdravljenje.

• Lasersko zdravljenje

Zdravljenje glivične okužbe nohtov z lasersko svetlobo je razmeroma nov pristop. Deluje po principu selektivne fototermolize − glivice so namreč občutljive na temperaturo nad 55° C. Poročajo o dobrih in tudi o slabih rezultatih zdravljenja. Vseh odgovorov glede ustreznosti in učinkovitosti takega zdravljenja še nimamo, zato ga smernice za zdravljenje za zdaj ne priporočajo.

Pri izbiri vrste zdravljenja upoštevamo

• Vrsto onihomikoze (začetna distalno-lateralna subungvalna in bela površinska onikomikoza sta primerni za lokalno zdravljenje, proksimalno subungvalno in popolno distrofično onihomikozo zdravimo sistemsko)
• Razširjenost bolezni (razširjeno onihomikozo – prizadetost več kot 75 % nohta palca ali prizadetost več nohtov je indikacija za sistemsko zdravljenje)
• Starost bolnika (pri starejših se redkeje odločamo za sistemsko zdravljenje)
• Pridružene bolezni in zdravila za njihovo obvladovanje (bolezni jeter, ledvic in srca oziroma jemanje zdravil, ki povzročajo interakcije z antimikotiki, so kontraindikacija za sistemsko zdravljenje)
• Želje bolnika (nekateri bolniki zavračajo sistemsko zdravljenje)

http://www.istockphoto.com/photo/podologist-polishing-the-toe-nail-gm605965036-103889597

Mehansko odstranjevanje okuženega nohta s striženjem in piljenjem je dobra priprava za lokalno zdravljenje

Primer lokalnega zdravljenja z zdravilnim lakom za nohte, ki vsebuje 8-odstotni ciklopiroks

Noht palca stopala, okužen z dermatofitom Trichophyton mentagrophytes, pred zdravljenjem (prizadeta je manj kot polovica nohta, ki je na končnem delu rumenkasto obarvan, krušljiv in je odstopil od podlage)

Povsem zdrav noht po 48 tednih zdravljenja z zdravilnim lakom za nohte, ki vsebuje 8-odstotni ciklopiroks (nanašamo ga enkrat na dan zvečer)

Za uspešno lokalno zdravljenje onihomikoze je potrebna predvsem vztrajnost: nanašanje laka za nohte z 8-odstotnim ciklopiroksom vsak večer pred spanjem vsaj pol leta oziroma eno leto. Koristno je tudi, da sočasno mehansko odstranjujemo čim več obolele nohtnine, strižemo/krajšamo in brusimo/tanjšamo oboleli noht.

Ukrepi za preprečevanje glivične okužbe nohtov

Ker obstaja možnost ponovne okužbe so koristni ukrepi, ki jo preprečujejo:

• natikači v javnih prostorih: bazeni, savne, skupinske garderobe in kopalnice;
• higiena stopal: umivanje stopal in skrb, da so medprstni predeli suhi;
• kratko pristriženi nohti: uporaba čistega pribora za nego nohtov;
• bombažne nogavice: pranje pri 60 °C uniči glivice;
• zračna in udobna obutev: čim bolj omejiti nošenje tesno zaprtih čevljev, izogibanje poškodbam nohtov;
• zdravljenje glivične okužbe med prsti: protiglivične kreme, geli, praški in pršila.

Viri

1. Rosen T, Friedlander SF, Kircik L, et al. Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape. J Drug Dermatol 2015; 14: 223−233.
2. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014; 171(5): 937−58.
3. Evans EG, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group. BMJ 1999; 318: 1031–5.
4. Gupta AK, Fleckman P, Baran R. Ciclopirox nail lacquer topical solution 8% in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (4 Suppl): S70−80.
5. Iorizzo M, Hartmane I, Derveniece A, Mikazans I. Ciclopirox 8% HPCH Nail Lacquer in the Treatment of Mild-to-Moderate Onychomycosis: A Randomized, Double-Blind Amorolfine Controlled Study Using a Blinded Evaluator. Skin Appendage Disord 2016; 1(3): 134−40.
6. Gupta AK, and the Onychomycosis Combination Therapy Study Group. Ciclopirox topical solution, 8% combined with oral terbinafine to treat onychomycosis: a randomized, evalutor-blinded study. J Drugs Dermatol 2005; 4(4): 481−5.

Doc. dr. Liljana Mervic,
spec. dermatovenerologije,
Dermatološka ambulanta Klinike Doktor 24

Foto: Bigstock